Информационная карточка приемного родителя
ДАТА _______________
1. Ваша фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________________________
2. Когда и где Вы родились?___________________________________________
____________________________________________________________________
3. Укажите почтовый индекс, домашний адрес и номер телефона ____________
___________________________________________________________________________________________________________________________________ _____
4. Укажите образование и место работы ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
5. Ваше семейное положение __________________________________________
6. В каком году Вы вступили в брак? Были ли у Вас предыдущие браки? ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
7. Есть (были) ли дети в семье? Указать пол и год рождения, являются (являлись) ли дети родными, усыновленными или находятся (находились) на опеке ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Какое образование имели и кем работали Ваши мать и отец? ______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____
9. Была ли Ваша родительская семья полной? ____________________________
10. Сколько детей было в семье Ваших родителей? Каким по счету ребенком были Вы?___________________________________________________________
11. Легко ли Вы могли в детстве высказать свое мнение матери (отцу)? Если нет, то что мешало? _________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Прислушивалась ли к Вашему мнению мать (отец)? ___________________
13. Имели ли родители любимцев среди братьев и сестер? Если да, то кто ими был? ___________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________
14. Легко ли Вы могли подойти к матери (отцу) и прижаться? Если нет, то что этому мешало? _____________________________________________________ _
____________________________________________________________________
15. Опишите представления Вашего отца (матери) об идеальном ребенке ___________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________
16. Соответствовали ли Вы этому идеалу? _______________________________
17. Как Вы это узнали? _______________________________________________
18. Вспомните, какими словами Вас чаще всего характеризовали Ваши родители? __________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Что в отношении Ваших родителей к Вам в детстве Вам хотелось тогда изменить? Почему? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ ______
20. Как вы считаете, Ваши мать и отец были строгими родителями? __________
21. Почему Вы так думаете? ____________________________________________
22. Каким образом мать (отец) осуществляли контроль за Вашим поведением? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
23. Как Вас наказывала Ваша мать (отец)? Как часто они это делали? За какие проступки Вас наказывали? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
24. Боялись ли Вы в детстве свою мать (отца)? ____________________________
25. Как Вас поощряли? Как часто это делали? За что Вас обычно поощряли? Вас чаще наказывали или поощряли? ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
26. Принято ли в Вашей семье делиться переживаниями друг с другом? Если нет, то что этому мешало? _____________________________________________
____________________________________________________________________
27. Принимали ли Вы участие в обсуждении важных для семьи решениях? ____________________________________________________________________
28. В ситуациях, когда Вы выглядели нелицеприятно и испытывали стыд и страх, на чье понимание Вы могли рассчитывать всегда? ___________________
29. Какой могла быть первая реакция матери (отца) на Ваше признание? ____________________________________________________________________
30. Расскажите, как обычно проходил выходной день в Вашей семье? ________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ______
31.Какими тремя эмоциональными состояниями Вы могли бы охарактеризовать отношение Вашей матери (отца) к Вам? __________________________________
____________________________________________________________________
32. Воспитательные воздействия Вашей мамы (отца) соответствовали ситуации или зависели от настроения? ___________________________________________
33. Правильно ли будет сказать, что Ваши мать (отец) всегда были последовательны в вопросах воспитания? ________________________________
34. Почему Вы так думаете? __________________________________________
____________________________________________________________________
35. Каким по характеру ребенком Вы были? ______________________________
____________________________________________________________________
36. Много ли было у Вас друзей? _______________________________________
37. Дайте характеристику себе в настоящее время, расскажите о своих интересах, занятиях в свободное время __________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
38. Какие отношения между членами Вашей родительской семьи существуют в настоящее время? ___________________________________________________
____________________________________________________________________
39. Укажите цель (цели) Вашей семьи ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
40. Как Вы оцениваете свой брак ( как удавшийся, неудавшийся, нечто среднее)? ____________________________________________________________
41. Кто в Вашей семье, в основном, принимает решения по важным вопросам жизни семьи? ________________________________________________________
42. Бывали ли у Вас конфликты, имевшие серьезные и длительные последствия для семьи (уход одного из супругов и т.д.) ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
43. Сообщали ли Вы своим родным о намерении взять в семью ребенка? Отношение Ваших родных к этому? _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
44. Что побудило Вас стать приемным родителем? ________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
45. Будете ли Вы сохранять тайну о прошлом ребенка от него? ______________
____________________________________________________________________
46. Имеется ли в Вашей семье или в семье Ваших знакомых опыт воспитания приемных детей? ____________________________________________________
47. Как Вы считаете, с какими трудностями Вы можете столкнуться при воспитании приемного ребенка? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
48. Знаете ли Вы об особенностях развития и воспитания приемных детей? Есть ли необходимость в приобретении знаний по этому вопросу? ___________
____________________________________________________________________
49. Ребенка какого возраста Вы бы хотели воспитывать? Другие пожелания в отношении ребенка. ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________